ZAWIADOMIENIE 	  
o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego 	  
(PB-16a)   
Podstawa prawna: Art. 54 i art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. 
poz. 1333, z późn. zm.). 
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO 
Nazwa: ………………………………………………………………………………………………….. 
2.1. DANE INWESTORA1)  
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. 
Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)  
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. 
Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. 
Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………..…………………………………. 
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)  
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 
	□ pełnomocnik  	 	□  pełnomocnik do doręczeń 
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. 
Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 
4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIU BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE 
Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: ....……………………………………………… 
Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: …………………………………...….………………  Nr decyzji: …………..………….……………… Znak sprawy: ……………………………..…………. 
5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1)  
Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. 
Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..…….  
Identyfikator działki ewidencyjnej3): ………………………………….………………………………… 
6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ 
	□  Wyrażam zgodę  	 	□  Nie wyrażam zgody 
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).  
7. ZAŁĄCZNIKI 
•	Projekt techniczny. 
•	Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej 
nieruchomości, budynku lub lokalu4), 5). 
•	Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania4). 
•	Protokoły badań szczelności instalacji gazowej4). 
•	Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272), o ile jest wymagana4). 
•	Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2020 r. poz. 2052), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii4). 
•	Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian w razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od  zatwierdzonego projektu. ¨ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. 
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 
•	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 
Inne:  
•	………….…………………………………………….….…………………………………………………... 
8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU 
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej. 
……………………………………………………………………………………………………………  
                                              
1) 
 W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 2) 
 Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 3) 
 W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 4) 
 Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.  
5)  W oświadczeniu o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami kierownik budowy zamieszcza informację o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy  z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.